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En Red de Aprendizaje y Acción para la Equidad en Salud de Kansas City (la LAN), bajo la dirección de la Health Forward Foundation y en colaboración con la Instituto para la Mejora de la Asistencia Sanitaria (IHI), y la Colaboración en materia de salud de KC (KCHC), desarrolla activamente estrategias y planes de acción integrales para desmantelar los sistemas racistas desde el punto de vista médico que eluden la salud óptima y perpetúan las desigualdades sanitarias para las personas de color.
El propósito de Health Forward es apoyar y construir comunidades inclusivas, poderosas y saludables caracterizadas por la equidad racial y los sistemas económicamente justos. IHI lleva más de dos décadas aprovechando la ciencia de la mejora para avanzar y mantener los resultados sanitarios en la salud y la atención sanitaria a nivel mundial. KCHC es una organización comunitaria, sin ánimo de lucro y con múltiples partes interesadas, que trabaja para catalizar mejoras significativas en la salud y la prestación de asistencia sanitaria con el fin de posicionar a Kansas City como líder nacional en salud, bienestar y vitalidad económica.
Colectivamente, estas organizaciones establecieron la LAN, que reúne al ecosistema sanitario de la región, incluidos los centros de salud con cualificación federal (FQHC), las clínicas de salud comunitarias, los sistemas sanitarios, los médicos, los pagadores, los empleadores, los departamentos de salud pública y las organizaciones comunitarias.
Con la participación de más de 50 organizaciones, la LAN ofrece un foro para el compromiso, ceñido por un programa compartido, con educación, formación, herramientas y experiencia para cambiar notablemente los sistemas, las políticas y las estructuras. El objetivo es eliminar las disparidades en la prestación de asistencia sanitaria, al tiempo que se consiguen mejoras cuantificables basadas en resultados sanitarios centrados en la equidad y culturalmente sensibles para todos los consumidores de asistencia sanitaria.
La misión del grupo se alinea con una larga lista de peregrinos de la atención sanitaria que vieron romperse la rama hace más de un siglo y que se atrevieron a desafiar las estructuras diseñadas para perpetuar las disparidades, desigualdades e injusticias sanitarias para las personas negras y morenas. Ahora la LAN está en primera línea luchando contra las estructuras médicas racistas que se las han arreglado para persistir desde los inicios del sistema sanitario de Kansas City.
A principios del siglo XX, se negaba sistemáticamente el acceso a la atención sanitaria a la gente de color, y cuando se ofrecía en el antiguo City Hospital de Kansas City, los pacientes negros y marrones recibían una atención deficiente o directamente desatendida. Para la gente de color, el acceso puro y duro a los servicios sanitarios era la necesidad crítica.
Las condiciones de vida de muchos negros y pardos se veían empañadas por la falta de una atención culturalmente sensible y compasiva, un acceso a la vivienda estructurado por líneas rojas y unos salarios posteriores a la esclavitud diseñados para mantener a las familias oprimidas y empobrecidas. Si a esto se añaden los efectos del racismo sobre la salud física y mental, los resultados sanitarios de los negros y los pardos estaban flagrantemente por detrás de los de sus homólogos blancos.
Pero el destino quiso que siempre hubiera un carnero entre los arbustos.
No desprecies los comienzos humildes
El doctor Thomas C. Unthank, hijo de esclavos, se licenció en la Universidad Howard en 1898 y aterrizó en Kansas City un año después. Uno de los fundadores del Hospital Douglass de Kansas City, dirigido y atendido por negros, junto con el doctor S. H. Thompson, Unthank recibió el encargo de atender a los no blancos durante la gran inundación de 1903. Recordando al Katrina de 2005, desplazó a los residentes de la zona y les obligó a trasladarse a instalaciones provisionales. Un comité sanitario designó a tres médicos para que vigilaran a las víctimas de la inundación. El Dr. Unthank fue asignado para atender a las víctimas "de color". Los negros y marrones afectados por la inundación recibieron atención médica en un refugio de emergencia improvisado y mal adaptado sólo después de que las víctimas blancas de la inundación fueran atendidas y tratadas en primer lugar.
El Dr. Unthank y su cohorte de médicos, entre los que se encontraban el Dr. John Edward Perry y el Dr. Thompson, entre otros, estaban más que abrumados por las necesidades sanitarias, la pobreza y la ruina de la comunidad. Como el acceso a la atención sanitaria era tímido, el deseo de equidad sanitaria sólo podía ser una aspiración. Incluso con una pequeña proliferación de médicos privados negros, no había centros que atendieran a los más de 23.566 residentes de color. Alrededor de la misma época, los médicos negros y otros miembros de las comunidades médicas de todo el país debatían las ventajas de establecer hospitales segregados para tratar a las personas de color.
El Dr. Unthank y otros médicos negros reafirmaron la idea de un hospital segregado y presionaron para asumir el deteriorado Hospital de la Ciudad, conocido como Hospital General nº 1, (más tarde rebautizado como Centro Médico Truman, y ahora llamado University Health) para atender a pacientes no blancos. En 1908, los esfuerzos dieron sus frutos, ya que los pacientes blancos disponían de un hospital reluciente y recién construido. La destartalada estructura física que una vez fue el Hospital General n.º 1 era ahora el Hospital General n.º 2. Se convirtió en el primer hospital público destinado exclusivamente a los negros en Estados Unidos. Sin embargo, había una salvedad: no se permitiría a los médicos negros formar parte del personal de su propio hospital.
El Dr. Unthank y una red de profesionales sanitarios negros, implacables en su esfuerzo por proporcionar no sólo acceso a la atención sanitaria, sino una atención sanitaria equitativa a los pacientes negros y marrones, se mantuvieron firmes. En 1914, cuatro médicos negros obtuvieron permiso para tratar a los pacientes de color de su hospital.
El Dr. Perry, uno de los cuatro médicos que ejercían originalmente en el Hospital General nº 2, se separó para fundar lo que se convertiría en el primer hospital de propiedad negra de Kansas City. Con el apoyo de filántropos negros, el Dr. Perry abrió el Hospital Wheatley-Provident en 1826 Forest, antes Escuela Parroquial St. Joseph, y ofreció formación clínica avanzada a profesionales sanitarios no blancos.
En aquella época, a los niños negros se les negaban los servicios pediátricos del Children's Mercy Hospital. Afortunadamente, la alianza de la Dra. Katherine Berry Richardson, una de las fundadoras del Children's Mercy, marcó la diferencia. Tras intentar pero no conseguir que el hospital admitiera a niños negros, porque temía que al hacerlo pondría en peligro la financiación de los donantes blancos, encontró nuevos donantes y recaudó fondos para construir un ala pediátrica en el Wheatley-Provident que se inauguró en 1926. En 1936, el hospital era uno de los 122 hospitales de propiedad y gestión negra de Estados Unidos, y uno de los 16 que recibieron la calificación de "clase A" por parte del Colegio Americano de Cirujanos.
El Dr. Unthank y muchos otros continuaron la travesía y lucharon por lo que entonces era un nuevo hospital de vanguardia que atendía a personas de color hasta los albores del Movimiento por los Derechos Civiles en 1957, cuando el Hospital General nº 1 y el nº 2 se integraron. Dr. Samuel U. Rodgers siguió en 1968 abriendo el primer FQHC de Missouri y, en aquel momento, sólo el cuarto centro de este tipo en EE.UU.
A veces en cruzadas separadas, pero siempre haciendo el trabajo juntos, el impacto colectivo de quienes fueron los primeros en procurarse este viaje de equidad permitió que las generaciones siguieran adelante; pues enseñaron a la siguiente generación de médicos y enfermeras, curaron heridas, trataron enfermedades crónicas y realizaron cirugías que permitieron que el círculo de la vida continuara.
Esta retrospectiva no se acerca a describir cómo se estructuró la atención sanitaria -desde el principio- con sistemas y políticas, alimentados por el racismo, y diseñados para favorecer de forma diferencial a un grupo en detrimento de otros. Tampoco describe a los muchos actores que contribuyeron en gran medida a la causa de la prestación de una asistencia sanitaria equitativa para la población negra y parda. Pero lo que sí ofrece es un preludio para la próxima oleada de cruzados, hambrientos y comprometidos a catalizar mejoras significativas en la prestación de asistencia sanitaria que sitúen a Kansas City como líder nacional al mejorar la salud y los resultados de la asistencia sanitaria para todos.
En la actualidad, 52 organizaciones miembros de LAN se han comprometido a hacer de la equidad sanitaria una prioridad estratégica, incluido el acuerdo de los directores ejecutivos de trabajar para diversificar sus consejos de administración con personas de color. Quince de estas organizaciones se han comprometido a llevar a sus respectivas instituciones metodologías centradas en la equidad, a identificar las prácticas que perpetúan las injusticias sanitarias y a desarrollar estrategias coherentes para abordarlas desde una perspectiva antirracista. Pero los cimientos de este plan empezaron hace varios años como una semilla que echó raíces profundas en el corazón del Director General de Health Forward. Qiana Thomason.
Semillas para los sembradores
"La LAN fue una semilla plantada en mi corazón probablemente hace unos cinco o siete años, antes de llegar a Health Forward", dijo. "Y esa semilla se plantó en mi corazón, en parte, por mi propia experiencia con la injusticia sanitaria como mujer de color que podría haber sido una estadística sanitaria de mortalidad materna".
Observar las flagrantes desigualdades sanitarias sin control, a expensas de la población negra y parda, cultivó la semilla. Entonces llegó COVID. "Estando en este puesto y sabiendo el poder de convocatoria y de elaboración de programas que tiene, en 2020 estaba claro que era el momento de poner en práctica esta visión que había estado alimentando durante años", dijo Thomason.
Los negros y pardos morían de COVID a un ritmo tres y cuatro veces superior al de los blancos. Los determinantes sociales de la salud eran similares a los de la población negra y parda a principios del siglo XX, con enfermedades concurrentes y comorbilidades que provocaban pésimos resultados sanitarios y víctimas masivas.
"No sabe cuántas llamadas recibí de la comunidad preguntando: "¿Qué deberíamos hacer?"". dijo Thomason. Tras innumerables llamadas, Thomason no tardó en darse cuenta de que los próximos pasos no podían ser acciones aisladas, sino una agenda colectiva en la que todos los interesados estuvieran sentados a la mesa.
Thomason sabía que el IHI había puesto en marcha una iniciativa mundial, Pursuing Health Equity, que reunía a profesionales de la salud de todo el mundo para estudiar la equidad en la atención sanitaria y luego los reasignaba a sus respectivas instituciones y comunidades para aplicar el cambio. Intrigada por el modelo, preguntó a personas de su red quién conocía a quién en el IHI. Como no encontró a nadie, llamó en frío al IHI.
"Así que llamé al IHI y le pregunté: '¿Y si pudierais hacer esto de forma local, en una comunidad? ¿Y si toda una comunidad decidiera hacer junta lo que ustedes están haciendo con distintos actores de todo el mundo?".
El IHI estaba intrigado. Tras algunas ideas sobre cómo podría ser algo así y conversaciones con KCHC, Thomason volvió a coger el teléfono y se puso en contacto con los líderes de la comunidad. "Les pregunté: 'Si construimos esto, ¿vendríais y ayudaríais a darle forma?". La respuesta fue un sí rotundo. Según el IHI, la Red de Aprendizaje y Acción para la Equidad Sanitaria de Kansas City es la única iniciativa local de la que tienen constancia que cuente con un amplio conjunto de agentes multisectoriales centrados en mejoras de la calidad y el rendimiento centradas en la equidad sanitaria, así como en la lucha contra el racismo.
"Se trata de entender el trabajo de la equidad sanitaria desde una perspectiva antirracista", dijo Ron Whiting, Director Ejecutivo de KCHC. "Hay que entender el racismo y cómo las creencias individuales y los comportamientos individuales se cruzan con este trabajo".
Un examen del corazón
La LAN no está sola en su llamada a enfrentarse al racismo médico. El Dr. Bram Wispelwey observó disparidades en el modo en que el Mass General Brigham de Boston daba prioridad a la salud de algunos de sus pacientes cardíacos. Los pacientes blancos eran tratados con más frecuencia en las plantas de cuidados cardíacos, como debía ser. Sin embargo, los pacientes negros e hispanos, con mayor riesgo de sucumbir a una cardiopatía, eran relegados con más frecuencia a plantas generales con habitaciones más antiguas y no privadas que, además, carecían de planes de atención y tratamiento específicos para personas con problemas cardíacos.
Aunque inicialmente se mostró disuadido, Wispelwey realizó un análisis formal como proyecto para completar su máster en salud pública en Harvard. Y como sospechaba, los pacientes negros e hispanos tenían menos probabilidades que los blancos de ser admitidos en cardiología. Tras los empujones, las reticencias y, en algunos casos, la negativa, Wispelwey, ahora médico de salud pública y de Harvard en salud global y población, así como coautor del trabajo que detallaba el análisis final, llamó a la resultados un ejemplo de racismo estructural y un "motor intrahospitalario de desigualdades raciales".
Poco después, dos médicos del hospital escribieron un artículo en el que afirmaban que estaban poniendo en marcha un programa piloto que incluía la inserción de banderas digitales en el software de los pacientes como recordatorio de las desigualdades en los ingresos por motivos cardíacos. El objetivo era hacer de la atención cardiológica la opción por defecto para todos los pacientes cardiacos, a menos que las circunstancias justificaran lo contrario. Manifestantes de derechas se congregaron frente al hospital alegando, entre otras cosas, que los médicos eran "antiblancos".
"Si realmente vamos a hacer este trabajo, este tipo de cosas van a surgir", dijo Whiting. "Se necesitan nuevos sistemas y estructuras que denuncien el racismo: no se puede solucionar si no se denuncia. Este es el tipo de cosas que van a fastidiar este trabajo, es el tipo de cosas que pueden causar miedo entre algunos líderes sanitarios, pero también es una oportunidad para que demuestren su liderazgo." Kansas City merece tener la máxima calidad asistencial posible y nuestros dirigentes sanitarios deben ser tan audaces en la búsqueda de la calidad como en cualquier otro lugar del país.
Whiting dijo que si realmente se quieren los mejores resultados sanitarios posibles para todos, y si nadie tiene en cuenta el impacto diferencial en términos de diagnóstico, tratamiento y resultados, en las distintas poblaciones, entonces la calidad no está mejorando para todos, sólo para algunos.
"No se trata de denunciar a personas concretas, sino de identificar y cambiar los sistemas que propagan el racismo", dijo Whiting. "Lo vemos en los algoritmos clínicos basados en la raza, que dan lugar a resultados desiguales, a menudo agravando las desigualdades sanitarias de grupos específicos. Y éste es sólo un ejemplo de cómo los sistemas injustos frustran la calidad".
Según Thomason, la calidad no tiene que ver con el número de estrellas que lleva un hospital, sino con la seguridad y el bienestar del paciente. "Cuando nos fijamos en los datos, que incluyen historias, vemos el daño que se está haciendo en los espacios clínicos, consciente o inconscientemente", dijo. "Muchos de los que se resisten son científicos o creen en la ciencia y creen en los datos en otros aspectos, aunque no respondan a la humanidad que tienen delante. Y si creemos en la ciencia, que se basa en gran medida en los datos, entonces debemos creer que nuestra mayor oportunidad para la calidad reside en la equidad... No se puede tener calidad sin equidad, y no se puede tener equidad sin calidad".
Whiting añadió que la equidad sanitaria no perjudica a nadie. "No vas a perder nada. Lo peor que va a pasar es que otras personas van a tener lo mismo que tú. Pero, por alguna razón, algunas personas lo perciben como una pérdida". Mejor atención sanitaria, menos gastos sanitarios, mejor calidad de vida. No hay perdedores en esto".
En cuanto a los que ven los méritos y beneficios de enfocar las mejoras de la calidad y el rendimiento de la atención sanitaria desde el punto de vista de la equidad, pero temen las consecuencias, Thomason sugiere que recuerden el poder y la capacidad que tienen para comprender cómo afecta a la vida de las personas la toma de decisiones por defecto y los prejuicios por defecto moldeados por sistemas injustos.
"Al fin y al cabo, la equidad sanitaria consiste realmente en cambiar el poder, el dinero y los recursos", dijo. "Tanto si estás en la cabecera de la cama como en la sala de juntas, puedes contribuir a reequilibrar el poder utilizando tu poder individual. La mayoría de la gente se metió en la sanidad para estar bien, para servir a la gente y para ver a la gente curada y entera. Vuelve a tu por qué y libera tu poder".
